診断書等の申込み

当院では、診察後の患者様へのご負担も軽減すべく、診断書等の作成のお申込みをWeb上で行うことができます。
以下に、当院における診断書等のお申込みの流れをご説明しております。
こちらをご確認のうえ、必要書類をご用意いただけた方は、本ページ下部のフォームより診断書等の申込みを行ってください。

診断書等の申込みから作成までの、簡単4ステップ

診断書等の作成は、面倒な手続きを行うことなく、4ステップで行うことができます。

  1. 保険会社に必要な書類を確認し、取得
    ※ 当院指定の診断書で良い場合は、別途メールでご案内する決済画面の依頼内容のところに記載してください。
  2. 診断書のお申込み
    ※ ページ下部の申込フォームより可能です。
    ※ 自動返信メール内に、決済手続に進むためのページURLを記載しております。
  3. 決済情報入力およびお支払い
    ※ クレジットカードの場合は入力完了時点で入金完了となります。
    ※ 銀行振込または直接支払の場合は、別途お支払いを行ってください。
  4. 当院へ必要書類を送付
    ※ 必要書類は次の3点です:生命保険会社指定の用紙、当院がお渡しする用紙<黄色→新宿院、緑色→渋谷院>、必要料金分の切手が貼られた返信用封筒。
  5. あとは待つだけ!

診断書等の作成におけるQ&A(※必ずお読みください)

Q
貴院で直接の決済手続を行うことは可能ですか?
A
可能です。
その場合、必要書類と現金に加えて、連絡先メールアドレスをお知らせください。
Q
銀行振込は可能でしょうか?
A
可能です。
お振込み先は下記の通りです。

三菱東京UFJ銀行 新宿中央支店
普通口座 6087275
医療法人鉄結会 ( イ)テツユウカイ )
Q
コンビニ支払いは可能でしょうか?
A
申し訳ございません。
「クレジットカード支払い」「銀行振込」「直接のお支払い」のみとさせていただいております。
Q
診断書等の申込みから受領まではどのくらいの期間を要しますか?
A
診断書等のお申込み~作成~ご送付までは、少なくとも1ヶ月を要します。
したがって、作成過程においては、都度メールによる通知を行わせていただきます。
Q
書類の郵送先はどちらでしょうか?
A
下記になります。
〒151-0053
東京都渋谷区代々木2-5-3 イマス葵ビル2F
アイシークリニック新宿院

〒150-0002
東京都渋谷区渋谷3-16-2 ニュー三水ビル5階
アイシークリニック渋谷院
Q
申込ページからの返信メールが届きません。
A
携帯キャリアメールアドレスの場合、届かない場合があります。
@i.softbank.jp、@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jpなどのご使用は極力お控えください。(迷惑メールに割り振られる恐れがあるため)
恐れ入りますが、メールが届いていない場合は以下のメールアドレスにお問い合わせいただけますでしょうか? 

アイシークリニック受付専用メールアドレス:mc@ic-medical-clinic.com
Q
電話にて案内いただくことは可能でしょうか?
A
申し訳ございません。
お電話でのご案内は行っておりませんので、ご不明点がある場合は、メールでのお問い合わせをいただきますようよろしくお願いいたします。

アイシークリニック受付専用メールアドレス:mc@ic-medical-clinic.com

診断書等の申込みフォーム

当院での診断書等の作成の流れをご確認いただいた方は、下記のフォームより診断書等のお申込みをお願いいたします。
フォーム送信後は、自動返信メール内に「診断書等の作成の決済ページ」へのリンクが掲載されておりますので、そちらへお進みください。

なお、当院以外を受診された方へは診断書等を発行することはできません。
診察を受けた病院・クリニックへお問い合わせいただきますようよろしくお願いいたします。

氏名 必須
メールアドレス 必須 *携帯キャリアメールアドレスである@i.softbank.jp、@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jpなどのご使用は極力お控えください(迷惑メールに割り振られる恐れがあるため)。
メールアドレス(確認用) 必須
来院店舗 必須 ※ 渋谷院は8月1日開院で、眼瞼下垂の手術外来は対応しておりません。

内容を送信する前に、ご確認ください。

個人情報保護方針

アイシークリニックでは、医療機関の特性上、患者様、利用者様へ的確な医療、質の高い医療サービスの提供を行なう上で、様々な個人情報が必要となります。そこで、患者様と緊密な信頼関係を築き上げ、安心して当院の医療サービスを受けていただくために、患者様、利用者様の個人情報保護に関して適切に管理し、職員及び関係者に周知徹底を図り、可能な限り個人情報保護に努めます。

1.個人情報の取り扱いについて

当院においては個人情報の利用を診療および病院運営の範囲に限定し、その範囲内のみ取り扱います。その利用目的に関しては患者様、利用者様にあらかじめお知らせし、ご了解を得た上で利用します。本来の利用目的の範囲を超えて使用する場合は、匿名化(個人を識別できない状態に加工)して利用する場合及び法令の定めによる場合を除き、患者様、利用者様の同意を得ることなく個人情報の利用提供はいたしません。

2.法令の遵守について

当院は、個人情報保護に関する日本の法令、国が定める指針、その他の規範を遵守します。

3.安全管理について

当院は、患者様、利用者様の個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん、および漏えいを防止し、安全で正確な管理に努めます。

4.問い合わせ窓口

医院WEBメール、電話より可能です。

5.個人情報保護の仕組みの改善

当院ではJIS Q 15001に即した個人情報保護マネジメントシステムを構築し、それに基づいて患者様、利用者様の個人情報を管理するよう努めます。また、このマネジメントシステムは常に見直し、継続的な改定を目指します。

フォームを送信する前に、再度チェック!



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